受講申込フォーム

※　非会員の方も、入会とカンファレンス参加申込みが同時に行えます。

現在の会員種別 *


↑非会員を選ぶと、入会に必要な入力項目が出てきます。会員を選ぶと、会員番号入力欄が出てきます。

会員番号 *

会員の状況 *
有効期限切れで、今回更新する
＊年会費およびカンファレンス受講料（会員割引料金）を請求させていただきます。
有効期限切れで、更新しない（非会員として申し込む）
＊カンファレンス受講料（非会員料金）のみを請求させていただきます。
会員手続き済み（有効期限内）
＊手続きの状況を確認のうえ、カンファレンス受講料（会員料金）のみを請求させていただきます。
ご自分の会員状況に当てはまる項目を１つ選んで下さい。

お手元の会員証に記載されている有効期限をご確認ください。有効期限を過ぎている場合でも、カンファレンスの受講申込とともに更新の手続きが可能です。更新を希望される方は(1)今回更新する、希望されない方は(2)更新しない（非会員として申し込む）をお選びください。有効期限内の方は(3)会員手続き済みをお選びください。会員証の紛失などにより有効期限が不明な場合は事務局までお問合せください。
JAPDTに
入会する／入会しない *
入会する 入会しない
入会すると、会員割引で受講でき、講演DVDも割引価格で購入できます。

入会する際の会員種別 *

お名前 *
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お名前(アルファベット)
姓 名

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年齢 *
歳

ご住所 *

郵便番号 *
-
半角英字のみ

都道府県 *

都道府県以降の住所 *

電話番号 *
記入例 :
078-242-0755

FAX番号
記入例 :
078-242-0755

携帯電話番号
記入例 :
090-xxxx-xxxx

メールアドレス *
記入例 : tarou@example.com ＰＣのメールアドレスをご記入ください。英数半角

メールアドレス(確認) *

会社・学校 *

職業 *
その他

受講ご希望日 *
複数選択可

懇親会 *
(参加費飲食代込み4,000円)

  
お申込み後、4日以内に受付完了のご案内をメールでお送りします。
もし期間が過ぎてもご案内が届かない場合は、お問い合わせください